問診票ダウンロード

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当クリニックを受診するにあたり、あらかじめ問診票をご記入のうえ持参いただきますと、来院時にスムーズに診療などを受けていただくことができます。

ご利用用途に合わせて、下記より問診票をダウンロードしてください。

問診票 通常の診察を受診される方 ダウンロード
[PDF 57KB]
漢方治療問診票 漢方治療を受診される方 ダウンロード
[PDF 381KB]
訪問診療申し込み票 訪問診療のご利用を希望される方 ダウンロード
[PDF 60KB]
認知症相談票 認知症相談のご利用を希望される方 ダウンロード
[PDF 75KB]

※問診票は、項目をすべて埋めなくても結構です。わかる範囲でご記入ください。

※各資料は、来院時またはサービスご利用時にご持参ください。

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